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Consulta de valoración metabólica integral

Formulario clínico

Para aprovechar al máximo el tiempo de tu consulta.

Contesta lo que sepas: los campos que dejes vacíos los revisamos durante la consulta. La Dra. Jackie lee este formulario y tus laboratorios antes de tu cita.

01

Solo toma unos minutos

Doce bloques cortos. Puedes dejar en blanco lo que no sepas o no aplique en tu caso.

02

Adjunta tus laboratorios

Puedes subir un PDF o una foto en el bloque 09, al menos 48 horas antes de tu cita.

03

¿No tienes estudios recientes?

No es un requisito para agendar: en la consulta determinaremos cuáles son los más apropiados para ti.

    01Datos generales

    02Antropometría

    En kilogramos

    En centímetros

    En centímetros

    03Motivo de consulta

    ¿Qué deseas lograr? Puedes marcar varias opciones.

    04Diagnósticos médicos

    Marca todos los que apliquen.

    05Antecedentes familiares

    En padres, hermanos o abuelos.

    06Antecedentes cardiovasculares personales

    07Cirugías, medicamentos y alergias

    ¿Cuáles y cuándo?

    Nombre, dosis y horario

    08Síntomas actuales

    Marca todos los que tengas ahora.

    09Estudios de laboratorio

    Mientras más recientes sean tus estudios, más precisa será la valoración metabólica. Súbelos al menos 48 horas antes de tu cita.

    PDF, JPG o PNG · hasta 10 MB · un archivo

    10Mujeres

    Si no aplica en tu caso, deja las opciones sin marcar.

    ¿Estás embarazada?

    ¿Estás lactando?

    ¿Presentas menopausia?

    Opcional

    11Estilo de vida

    ¿Realizas ejercicio?

    ¿Consumes alcohol?

    ¿Fumas?

    ¿Realizas ayuno intermitente?

    ¿Has seguido una alimentación cetogénica anteriormente?

    12Para cerrar

    Los campos marcados con * son obligatorios. Lo demás puedes dejarlo en blanco: lo revisamos durante la consulta.

    Información importante. La consulta médica no sustituye la atención de tu médico tratante. En ningún caso se recomienda suspender medicamentos sin supervisión del profesional que los prescribió.

    ¡Nos vemos en la consulta mi gente ZÄNA!

    ¿Aún tienes dudas? Revisa qué incluye la consulta, cuánto dura y qué recibirás al terminar.